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L'OSTEOPATHIE: PRINCIPES DE BASE

 

L'OSTEOPATHIE

A) PRINCIPES DE BASE
a) L'unité de l'être
b) Le corps possède par lui-même les moyens de combattre la maladie
c) La structure gouverne la fonction et vice-versa
d) La règle de l'artère
e) L'importance du système locomoteur

B) LES GRANDS COURANTS DE L'OSTEOPATHIE CONTEMPORAINE

C) L'OSTEOPATHIE STRUCTURELLE
a) Théorie neurophysiologique
b) Qu'appelle-t'on le diagnostic ostéopathique ?
c) En quoi consiste le traitement en ostéopathie structurelle ?

A) L'OSTEOPATHIE: PRINCIPES DE BASE

a) L'unité de l' être

Le docteur Still considère l'individu dans sa totalité. Pour lui une partie du corps atteinte signifie un déséquilibre de l'harmonie du corps entier. Le traitement doit donc s'appliquer à retrouver non seulement la fonction de la partie atteinte mais aussi la balance du corps entier. L'homme étant un tout, mais aussi un élément du tout, Still tient compte dans son diagnostic et dans son traitement de l'environnement de son patient, notamment ses conditions de vie et d'hygiène.

b) Le corps possède par lui-même les moyens de combattre la maladie

Pour Still, la tendance naturelle du corps est le retour à l'équilibre. Le corps doit avoir en lui les moyens de retrouver cet équilibre, soutenu par un environnement et une nourriture adaptée. Si la tendance du corps est à l' équilibre, pourquoi tombe-t-on malade? Pourquoi à un moment donné, le corps ne réagit-il pas au déséquilibre?
Qu'est devenu son système de défense? Le traitement ne doit-il pas plutôt que d'attaquer directement le mal en cause, réactiver les fonctions de défense de l'organisme?  On constate déjà que Still pressentait le rôle de l'immunité bien avant qu'il ait été démontré.

c) La structure gouverne la fonction et vice-versa

Still a bien écrit: "La structure gouverne la fonction". Mais il a rajouté qu'elles étaient interdépendantes. Un défaut de l'une retentit sur l'autre. Qu'entend-il par structure?
Le terme de structure s'applique aux os, aux muscles, aux ligaments, aux tendons, aux tissus de soutien, aux organes et aux cellules même. Tout élément vivant du corps ayant une forme donc une une charpente est une structure. Le rôle de la structure correspond à sa fonction que l'on explique notamment par la physiologie. La structure de la cellule musculaire striée par exemple est en rapport avec sa fonction qui est essentiellement le mouvement.

En effet, c'est une cellule longue et effilée (la cellule musculaire du muscle couturier par exemple pouvant aller de l'os iliaque jusqu'au tibia). Elle comporte plusieurs noyaux et des structures qui lui sont très spécifiques, les myofibrilles. Ces myofibrilles jouent un rôle dans la contraction de la cellule musculaire striée et par là même dans sa fonction principale qui est le mouvement. La cellule musculaire striée intervient aussi dans la production de chaleur. En effet, lors de sa contraction elle transforme son énergie potentielle chimique en travail mécanique produisant ainsi beaucoup de chaleur.
Vu le grand nombre de cellules musculaires striées dans le corps, elles produisent donc la majeure partie de la chaleur du corps et interviennent dans le maintien de l'homéostasie de la température du corps. On pourrait de la même manière citer d'autres structures du corps en rapport avec leur fonction.

d) La règle de l'artère

"La règle de l'artère est suprême" (Still). Still pensait que le sang était capable de générer des substances nécessaires à maintenir l'immunité naturelle contre la maladie.
Rappelons encore une fois pour souligner son mérite, qu'à cette époque bien peu de choses étaient connues sur l'immunité et les fonctions physiologiques du sang.
Le système circulatoire (sang et lymphe) se distribuant dans tous les territoires du corps humain, de même que le système nerveux, l'intégrité de ces systèmes était pour le docteur Still une condition indispensable à la bonne santé.

e) L'importance du système locomoteur

Les Anglo-saxons nomment ce système le "Neuro Musculo Skeletal System", que nous pouvons traduire littéralement par le système neuro-musculo-squelettique.
Pourquoi cette structure est-elle si importante pour la santé du corps? Ce système est plus qu'une charpente, il permet le mouvement, donc la vie. Il est aussi le système de notre corps le plus étendu en superficie. Sa moindre dysfonction peut avoir un effet sur la physiologie du corps entier.

Les muscles striés sont les plus gros consommateurs d'énergie et les plus gros producteurs de déchets. La vie, n'est pas uniquement liée à la fonction de nos organes. Nous ne pourrions vivre uniquement en digérant, sécrétant, respirant, etc...
Nous courons, nous marchons, nous mangeons, nous écrivons, nous construisons, etc... Tout ce que nous faisons est exprimé par notre système "Neuro-Musculo- Squelettique".

En 1959, le professeur B.D. Wyke, un grand neurologue anglais, disait: "C'est par le mouvement que l'homme a établi une vie sociale. Ses muscles sont l'instrument par lequel il communique ses pensées et ses sentiments à son prochain". Et il rajoutait: "C'est par le système neuro-musculo-squelettique que le cerveau exprime son activité et sa personnalité. Le cerveau utilise les muscles striés comme des outils équipés de millions de récepteurs pour appréhender et explorer le monde extérieur".

Pour cette raison, le grand physiologiste américain, le professeur Irvin Korr, considère le squelette, les muscles qui le bougent et les nerfs qui le contrôlent comme: "the primary machinery of life" (Korr, 1970)

Primary doit être pris dans ce contexte, au sens de fondamental. Il appelle les autres systèmes: "the secondary machinery of life", parce-que leur rôle est essentiellement de nourrir et de servir le système neuro-musculo-squelettique nous permettant ainsi de nous adapter à notre environnement et de vivre normalement.
Au total, l'ostéopathie est un système diagnostique et thérapeutique basé sur la qualité du mouvement dans le corps, dont le traitement est exclusivement manuel, considérant l'individu dans sa globalité intégré dans son environnement.

Elle traite d'une part certains états aigus ou chroniques du système neuro-musculo-squelettique, mais aussi ces états de l'individu situes entre le normal et le pathologique que nous qualifierons d'états "subnormaux". En cela elle rejoint donc les conceptions de la médecine dite fonctionnelle, de la médecine de terrain de Claude Bernard, et de la médecine préventive.

B) LES GRANDS COURANTS DE L'OSTEOPATHIE CONTEMPORAINE

L'ostéopathie a beaucoup évolué depuis sa fondation par le docteur Still en 1874. Même si les concepts de base cités précédemment en restent le fondement, les techniques manipulatives de traitement ont sensiblement évolué et ont surtout été codifiées d'une manière plus rationnelle. D'autre part, de nouveaux courants sont apparus, notamment l'ostéopathie cranio-sacrée de William Garner Sutherland qui fut lui-même un élève du docteur Still au tout début du siècle.
Ainsi, l'ostéopathie contemporaine se compose de trois grands axes qui peuvent du reste être complémentaires:
- l'ostéopathie structurelle;
- l'ostéopathie cranio-sacrée;
- l'ostéopathie viscérale.
Je ne parlerai ici que de l'ostéopathie structurelle, et ceci pour deux raisons :
- elle est le prolongement direct de l'ostéopathie pratiquée par le docteur Still;
- elle est aussi l'essentiel de l'enseignement que j'ai reçu à la BSO, cette thèse étant avant tout un témoignage.

C) L'OSTEOPATHIE STRUCTURELLE

a) Théorie neurophysiologique.

L'ostéopathie structurelle d'aujourd'hui est la continuation de l'ostéopathie originelle pratiquée par le docteur Still. Elle s'attache à traiter manuellement certains états aigus chroniques ou subnormaux du système neuro musculo squelettique. Nous entendons par états sub-normaux, les états situes entre les limites du normal et les limites du pathologique.

Nous l'avons vu, le système neuro-musculo-squelettique est pour le docteur Irvin Korr: "the primary machinery of life". Tous les autres systèmes sont à son service. Les besoins de ce système sont variables suivant les instants. Par exemple, un moment nous sommes assis puis brusquement nous nous levons et nous courons pour prendre un bus. Notre métabolisme s'accélère, le coeur, les poumons, les muscles et les glandes augmentent leur activité. Toutes ces modifications sont contrôlées à chaque instant par le système neurovégétatif dont les centres se situent dans la moelle épinière, le tronc cérébral et le cerveau. A différents segments de moelle, les fibres de ce système sortent par les trous de conjugaison de la colonne vertébrale avant de se distribuer aux différents organes. Sur leur chemin, elles côtoient donc les différentes structures de l'articulation intervertébrales (méninges, disque, capsules, ligaments, apophyses articulaires, articulations costo-vertébrales).

D'après le Professeur Irvin Korr, une lésion d'une de ces structures en relation avec des fibres nerveuses, peut causer une réaction réflexe locale ou à distance entraînant non seulement une gêne ou une douleur, mais aussi des changements dans l'activité du système neurovégétatif et par là même des modifications dans les organes qu'il innerve. Ce phénomène touche non seulement les fibres du système nerveux neurovégétatif, mais aussi toutes les autres fibres (sensitives et motrices) du segment médullaire impliqué. Par l'intermédiaire de la paire de nerfs rachidiens qui en émerge, c'est finalement tout un métamère qui sera concerné (dermatome, viscérotome, sclérotome, myotome).

 Voici ce qu'écrit à ce sujet le; Professeur Irvin Korr dans sa théorie sur la facilitation segmentaire (The facilitated spinal segment):
"1. Normalement, les neurones efférents ne déchargent pas en réponse à chaque influx qui les stimule. Un neurone efférent ne décharge que si son potentiel de membrane a été amené à une valeur sous-liminaire par les autres fibres afférentes qui s'articulent avec lui. En d'autres termes, il doit être facilité avant de décharger. Cette nécessite représente une sorte "d'isolant" pour notre système nerveux."
2. "Dans le segment médullaire en lésion, cet "isolant" ne fonctionne plus. Un grand nombre de neurones efférents sont maintenus près de leur décharge -sont facilités- même au repos par un bombardement afférent chronique provenant de structures en relation métamérique avec les neurones: dermatome, viscérotome, sclérotome, myotome "
3. "Les propriocepteurs représentent, sans aucun doute, une source importante de ce type d'afférences, mais n'importe quelle structure métamérique peut en être l'origine. Un viscère pathologique, un point trigger, ou toute autre structure enflammée ou irritée peut constituer une source chronique d'afférences vers la moelle et être responsable d'une facilitation plus ou moins tonique (un point trigger ou "point gâchette" est un point de tension myo-aponévrotique importante. Sa palpation est très utile sur le plan diagnostique et thérapeutique) "
4 "Tout influx ou contingent d'influx supplémentaires peut amener ces neurones efférents facilités à décharger, que l'origine de ces influx soit le cortex cérébral, les centres de l'équilibre et de la posture, les centres bulbaires, les récepteurs cutanés ou d'autres encore. Si ce bombardement afférent est suffisamment important et persistant, les neurones facilités et les organes qu'ils innervent peuvent être continuellement mentants en état d'activité excessive.
5 "L'état de facilitation peut s'étendre à tous les neurones qui ont leurs corps cellulaires dans le segment médullaire qui innerve l'articulation en lésion, ce qui inclut les cellules de la corne antérieure, les fibres pré-ganglionnaires du système nerveux sympathique et apparemment les fibres spinothalamiques. "
6. "Etant donné qu'un trouble structurel (une lésion ostéopathique) sensibilise un segment médullaire aux influx venant de toutes les sources citées précédemment, le segment médullaire en lésion ne doit pas être considéré comme un centre d'irritation centrifuge, mais plutôt comme une lentille vers laquelle les irritations convergent. Puisque les barrières de "l'isolant" sont affaiblies dans le segment en lésion, toute excitation est canalisée vers les voies nerveuses motrices qui partent de ce segment. Un courant d'air, un léger choc, entraîneront une réponse, préférentiellement au niveau des segments facilités, et donc une douleur, une crampe ou une réaction cutanée dans les tissus innervés par ces segments."
7. "Ceci est un truisme en neurophysiologie: lorsqu'une fonction est excitée, une autre, son opposée est simultanément inhibée. Bien qu'au cours de nos études nous ne nous soyons pas penchés sur cet aspect, il n'y a aucun doute que dans le segment médullaire en lésion, la facilitation s'étend aussi aux neurones qui exercent des influences inhibitrices sur d'autres neurones ou d'autres organes."

"On peut donc conclure qu'une lésion ostéopathique correspond à un segment médullaire facilité, maintenu dans cet état par' des influx d'origine endogène qui parviennent à la moelle ' par la racine dorsale correspondante , les structures qui sont sous le contrôle des fibres efférentes de ce segment sont potentiellement exposées à une excitation ou à une inhibition excessive." (Korr, 1947, 1976, 1978).

Et le Professeur Irvin Korr rajoute par ailleurs: "Si l'on admet l'importance des propriocepteurs dans le mécanisme de la lésion ostéopathique, il ne faut pas négliger pour autant le fait que toute structure en rapport métamérique avec le segment médullaire affecté, peut, au même titre, créer ou maintenir un état lésionnel. En fait, toute source d'afférences, qu'elle soit en rapport métamérique ou non, peut exercer une influence à travers le réseau des neurones d'association."

"A toutes ces sources d'influx, il faut ajouter les sources supra-segmentaires, tous les centres supérieurs, depuis le bulbe rachidien jusqu'au cortex cérébral, qui agissent par l'intermédiaire des voies médullaires descendantes. Parmi ces sources, beaucoup sont des sources d'influx continus et de volume très variable. Elles exercent leur influence (excitatrice ou inhibitrice) sur les neurones efférents à tous les niveaux de la moelle épinière."

"Il est donc très important de se souvenir que les neurones efférents représentent des voies communes finales, ces • voies étant elles-mêmes le point d'aboutissement d'une foule d'influx de toutes sortes qui s'ajoutent aux influx provenant de l'appareil locomoteur. Par conséquent on ne peut en déduire que les troubles articulaires -ou les lésions , ostéopathiques- ne peuvent pas être considérés comme une cause ultime des maladies; ils représentent plutôt l'un des nombreux facteurs étiologiques qui opèrent simultanément dans l'établissement d'un processus pathologique. "En fait, on se demande s'il y a jamais eu une cause unique pour tout effet, et s'il y a jamais eu un facteur étiologique isolé pour toute entité clinique. Chaque facteur agit dans le contexte de nombreux autres facteurs et provoque certains effets seulement dans une combinaison de certains facteurs. La lésion ostéopathique est l'un des facteurs les plus importants. C'est un facteur sensibilisant, prédisposant, localisant et canalisant. La lésion ostéopathique sensibilise un segment de la moelle, affaiblit ses barrières de protection et facilite. Elle ne provoque pas nécessairement de symptômes, et même lorsqu'elle est silencieuse sur le plan symptomatique, on peut la découvrir. Ceci n'est pas pour minimiser l'importance de la lésion ostéopathique, bien au contraire, c'est en vue d'en élargir le concept. En premier lieu, cela prouve que le diagnostic et la thérapie ostéopathiques peuvent apporter une contribution à la médecine préventive".
Ainsi, par exemple, l'augmentation de l'activité d'un récepteur nerveux due à son irritation dans un des éléments du segment articulaire, est transmise jusqu'au segment médullaire correspondant. Si l'irritation initiale persiste, ce segment médullaire sera sollicité en permanence. Les neurones efférents correspondants, seront bombardés même au repos par des influx afférents. Leur seuil de réponse s'abaissant, ces neurones seront donc facilités. La moindre information supplémentaire amènera ces neurones effecteurs à décharger, maintenant les différentes zones du métamère leur correspondant en activité excessive.

L'information circule donc du récepteur au segment médullaire, du segment médullaire au métamère et par là-méme au récepteur initial. Il se crée donc par un système de feed-back, une véritable "boucle de surstimulation." Ainsi, les douleurs ou les gênes fonctionnelles segmentaires ressenties par le patient, les cordons musculaires indurés ou les réductions de mobilité d'un segment vertébral par rapport aux segments sus et sous-jacents palpés par l'ostéopathe, seraient en quelque sorte la résultante de cette facilitation segmentaire maintenant ces structures dans un état sub-normal d'excitation.
Cette théorie est séduisante et expliquerait en partie les résultats obtenus par les ostéopathes. Elle est le résultat de longues années d'études effectuées sur des bases scientifiques par le Professeur Irvin Korr et son équipe.

Peut-elle nous éclairer sur l'action de la thérapie manuelle? Voici à nouveau ce que nous dit à ce sujet le Professeur Irvin Korr: " Ici nous pouvons seulement essayer de deviner, mais au moins nos estimations sont fondées sur des hypothèses solides et démontrées expérimentalement "

"Les méthodes manipulatives que les ostéopathes appliquent, s'adressent en général à des muscles restés dans un état permanent de contraction, incapables de se détendre spontanément même si l'excitation est supprimée (état de contracture). "

"Une détente de ces muscles entraîne une augmentation passive de la longueur de leurs fibres, ce qui implique une diminu tion de la tension exercée sur les propriocepteurs des muscles et tendons; la diminution de cette tension réduit le nombre d'influx envoyés à la moelle par les récepteurs et donc le niveau de facilitation du segment médullaire en question. Puisqu'une tension excessive des muscles et des tendons, due par exemple à quelque déplacement osseux, tend par voie réflexe à produire davantage de tension, les manipulations en diminuant la tension globale brisent un cercle vicieux."

"Un autre cercle vicieux peut se produire qui peut être rompu par la thérapie manipulative: nous avions dit que la facilitation d'un segment médullaire englobait la facilitation des voies sympathiques. Cette facilitation des voies sympathiques peut aboutir à un état de sympathicotonie susceptible d'entraîner une pathologie viscérale. Celle-ci, une fois constituée, va se conduire comme une source supplémentaire de bombardement pour le segment facilité, aggravant la lésion somatique qui, à son tour, va entraîner une irritation plus intense du viscère. La relaxation des muscles par manipulation peut briser ce cercle vicieux en diminuant la fréquence de décharge des propriocepteurs. Même si cette irritation ne peut être supprimée que pour une courte durée, l'action des processus de guérison naturelle s'en trouve tout de même favorisée."
"Grâce à une rééquilibration manipulative du squelette et grâce à un réajustement de la posture, la cause originelle du stress, c'est-à-dire la tension excessive des muscles, tendons et ligaments, peut être éliminée, rendant plus durables les résultats obtenus."
"Ceci est sans aucun doute une version très schématique des conséquences fondamentales d'une manipulation, mais elle peut servir d'hypothèse de base et de guide pour des recherches expérimentales plus approfondies."

Autrement dit, lorsqu'un ostéopathe restaure la mobilité d'un segment articulaire de la colonne vertébrale (la mobilité étant une notion très relative), il aurait une double action locale et à distance. Un tel traitement manuel prodigué au bon moment et à bon escient, pourrait prévenir des détériorations futures et de maux plus importants puisqu'il casserait le cercle vicieux de cette boucle facilitatrice qui maintient les structures locales et à distance dans un état sub-normal d'excitation.

En conclusion, cette théorie neurophysiologique de la facilitation segmentaire, est aujourd'hui admise par toutes les écoles d'ostéopathie structurelle, notamment la BSO. Elle permet en outre de donner une explication scientifique à la notion d'états "sub-normaux" résultant de cette surstimulation permanente pouvant à la longue soit dégénérer et devenir franchement pathologique, soit être normalisés par les mains de l'ostéopathe.

b) Qu'appelle-t'on le diagnostic ostéopathique?

C'est un vaste sujet qui est le fondement même de tout traitement ostéopathique et il est difficile de le traiter en quelques lignes. Pour en parler, je me référerai essentiellement aux écrits de Miss Audrey Smith, notamment son livre intitulé : "Osteopathic Diagnosis."
Miss Audrey Smith, que j'ai eu la chance de rencontrer, est une grande personnalité de l'ostéopathie anglaise de ces trente dernières années. C'est elle qui a développée vers le milieu des 50 en Angleterre, le diagnostic et le traitement par les "soft tissue" (tissus mous) .

Le terme soft tissue s'applique aux muscles, aux aponévroses, aux tendons, aux capsules, aux ligaments et autres tissus mous de l'organisme. Nous l'avons vu un des grands principes de l'ostéopathie est l'unité de l'être. Autrement dit, l'ostéopathie ne traite pas une affection, mais un individu dans son ensemble. Le diagnostic relève de la même démarche. Aussi, établir une nosologie des affections rencontrées en ostéopathie, nous éloignerait de ses principes de base.

Dire par exemple que le champ d'action ostéopathique recoupe celui de la médecine orthopédique développée en Angleterre par Cyriax et par son élève Troisier en France, cela est vrai mais limite le concept ostéopathique. Cela ne veut pas dire que l'ostéopathie ne doive pas connaître la nosologie. Bien au contraire, il doit avoir un solide bagage médical et être capable de poser des diagnostics différentiels afin d'éliminer en outre les pathologies hors de son champ d'action contre indiquant toute thérapeutique manuelle.

Mais comme le dit Miss Audrey Smith : "Même si l'ostéopathe connaît et utilise le diagnostic et la terminologie médicale, le tout de son examen n'est pas au premier abord d'étiqueter tel ou tel syndrome, mais plutôt d'établir tous les changements structuraux et fonctionnels ayant amené telle ou telle partie du corps à souffrir". Et elle rajoute par ailleurs : "Le diagnostic ostéopathique est un processus d'identification des perturbations structurelles du corps, associées à leurs perturbations fonctionnelles, maintenant les tissus en activité subnormale et entraînant à la longue leur dégénérescence". En cela, Miss Smith rejoint Pr Irvin Korr sur sa théorie de la facilitation segmentaire (the facilitated spinal segment) 'citée plus haut. Cette théorie élargit considérablement le champ de l'ostéopathie structurelle, car par l'intermédiaire du métamère impliqué dans la facilitation segmentaire, ce ne sont pas seulement les muscles, les tendons, les ligaments ou les articulations qui sont concernés, mais aussi tous les autres tissus correspondant à ce métamère. Nous retrouvons ainsi une fois de plus un des principes de bases de l'ostéopathie qui définit la structure au sens large comme pouvant être un os, un muscle, un ligament, mais aussi par extension, un viscère ou une cellule même. D'autre part, cette théorie nous éclaire mieux sur un autre principe de l'ostéopathie, qui est celui de l'unité de l'être. Les états tissulaires subnormaux dont nous parle Miss Smith et le Pr Irvin Korr, sont en fait, ce que certains appellent la "lésion ostéopathique". Elle est palpable pour des mains averties, et réductible par des techniques manuelles dont nous parlerons plus loin. Il règne une grande confusion sur la notion de "lésion ostéophatique."

Miss Smith nous dit à ce sujet : "La notion de déplacement ou de subluxation vertébrale est erronée. Un ostéopathe ne remet pas une vertèbre déplacée ou subluxée en place. Ce que nous appelons une lésion vertébrale en flexion par exemple, est le résultat d'un spasme musculaire qui, si il demeure, se transformera en contracture permanente maintenant la vertèbre en direction de la flexion, mais toujours dans les limites physiologiques de l'articulation ". traiter cette lésion en flexion par une manipulation en extension, ne peut qu'étirer le muscle et donc augmenter sa souffrance, le poussant à revenir dans sa position initiale ou même hyperfléchie aggravant ainsi la lésion (et elle décrit le mode de traitement pour les tissus mous)."

Il est donc clair qu'il n'y a pas de déplacement ou de subluxation vertébrale proprement dit en ce qui concerne le rachis. Les clichés radiologiques n'ont du reste jamais réellement démontré que ce soit à ce sujet.

En fait que se passe-t'il? Nous en revenons une fois de plus à la théorie neurophysiologique du Pr Irvin Korr. L'atteinte d'un des éléments innervés du segment articulaire vertébral, étirement capsulo-ligamentaire,l'irritation de la dure mère ou la dégénérescence de la partie postérieure de l'annulus par exemple, provoque une réaction réflexe touchant tout le métamère, qui si elle se maintient entraînera cette modification de la consistance tissulaire que certains appellent la "lésion ostéopathique". Suivant le cas, cette réaction réflexe maintient donc le segment articulaire dans la direction de la flexion, de l'extension, de la rotation ou la lateroflexion, donnant l'impression d'un déplacement.

Cette "lésion ostéopathique" peut rester muette. Quand elle s'exprime, elle provoque une gêne ou une douleur aiguë, subaiguë ou chronique) entraînant la restriction du mouvement dans le segment considéré. C'est du reste le motif principal de consultation, la gêne ou la douleur lors du mouvement. L'ostéopathe est habilité à l'observer mais surtout à la palper. Voici ce qu'écrit à nouveau Miss Smith dans son "Osteopathic Diagnosis" :
" L'ostéopathe se doit de développer son observation et sa palpation des tissus mous (soft tissue). Il doit être capable de reconnaître la moindre variation de leur état. Il faut qu'il puisse apprécier la qualité d'un segment articulaire suivant que celui-ci est contrôlé par des soft tissus atrophiés, hypotoniques, normaux, hypertoniques, spasmés, contracturés, etc."

On remarque une fois de plus l'importance des soft tissue en ostéopathie structurelle. Ils sont le guide principal de l'ostéopathe. Particulièrement innervés, ils le renseignent suivant les variations de leur consistance en surface, sur les modifications des structures plus profondes de l'organisme. Par leur intermédiaire, le système neuro-musculo-squelettique est un véritable livre que l'ostéopathe lit avec ses yeux et avec ses mains.

Nous avons souligné l'importance du bagage médical dans la pratique de l'ostéopathie. En effet, l'ostéopathe travaille essentiellement avec ses mains, c'est-à-dire sans filet.
L'exercice est difficile et demande une bonne connaissance de la médecine, la perturbation du système neuromusculosquelettique peut masquer la pathologie d'un autre système Le praticien doit savoir en faire le diagnostic différentiel. Ainsi une lombalgie peut être due à un problème discal ou capsulo-ligamentaire,mais peut aussi révéler une spondylarthrite ankylosante, une tumeur osseuse ou un mal de Pott. On connaît d'autre part certaines douleurs d'origine biliaire irradiant vers l'épaule ou l'omoplate droites, ainsi que certaines douleurs d'origine pancréatique irradiant dans le dos. Il faut se méfier de même de certaines douleurs thoraciques atypiques (dorsales ou intercostales) pouvant être liées à une insuffisance coronaire ou à un cancer bronchopulmonaire.

D'autre part, une "lésion ostéopathique" peut localement rester muette mais s'exprimer à distance dans d'autres parties du corps. On dira dans ce cas qu'une lésion primaire à provoqué à distance des lésions secondaires. Le rôle de l'ostéopathe, sera de retrouver la lésion primaire muette et de la normaliser. Souvent du reste, les lésions secondaires se normalisent d'elles-mêmes après le traitement de la lésion primaire, et si ce n'est pas le cas, le thérapeute corrigera aussi les "lésions" secondaires.

Une douleur d'épaule par exemple, peut être due soit à un problème local de tendinite du sus-épineux, à une bursite chronique sous acromiale ou à une pathologie microtraumatique de l'articulation acromio-claviculaire, soit à une restriction de la mobilité du segment intervertébral cervical inférieur (C5 C6) ou dorsal supérieur (D2 D3) . Les deux problèmes, local et à distance, pouvant bien entendu coexister.

Cette notion de lésion primaire et de lésion secondaire va bien dans le sens de l'unité de la structure humaine Une perturbation de l'équilibre en un point du corps entraînant des déséquilibres à distance, il se produit ainsi une réaction en chaîne. Si les phénomènes de compensation sont insuffisants, il se créera un nouvel équilibre sans manifestations morbides. Dans le cas contraire, l'affection pourra se développer sur ce nouveau terrain.
Rejoignant ce qui précède, ce que les Anglais appellent "The refered pain" (douleur référée) , est un élément important du diagnostic en ostéopathie structurelle. C'est une douleur atypique d'origine neurologique qui n'est pas franchement radiculaire dans son expression, mais qui se situe dans des territoires innervés par la racine nerveuse. C'est toute la différence qui existe entre d'une part, la sciatique vraie avec sa douleur radiculaire typique, son signe de Lasègue positif, son atteinte des réflexes ostéotendineux ainsi que ses troubles de la sensibilité et de la force musculaire et d'autre part la sciatalgie, qui est une douleur atypique irradiant derrière la cuisse ou le mollet avec un signe de Lasèque négatif et un examen neurologique normal. Une tension ou un spasme du muscle pyramidal peut provoquer par exemple une telle sciatalgie.

En effet ce muscle qui va de la face antérieure du sacrum à l'extrémité supérieure du fémur (bord supérieur du grand trochanter) est innervé par des branches issues du plexus sacré. La douleur ressentie dans la fesse, peut irradier à la face postérieure de la cuisse et éventuellement dans le mollet ou le pied. Le signe de Lasègue est négatif et l'examen neurologique est par ailleurs normal. Généralement des techniques dites "d'inhibition" relâchent le muscle et agissent ainsi sur la douleur qui disparaît.
Pour terminer cette approche du diagnostic en ostéopathie, structurelle qui restera malheureusement incomplète car il y a encore beaucoup à dire, précisons que si la palpation est un élément essentiel du diagnostic, elle doit être accompagnée d'une observation minutieuse et d'un interrogatoire précis. En fait la palpation doit ponctuer tous les temps de l'examen clinique comme un fil conducteur. Enfin si cela est nécessaire, l'ostéopathe pourra s'aider d'examens ' complémentaires (NFS, VS, Radios, etc...) pour confirmer son diagnostic.

Au total nous pouvons dire du diagnostic ostéopathique structurel :
- qu'il est différent dans son approche du diagnostic médical classique .
- Même s'il tient compte de la nosologie des affections afin notamment de poser les diagnostics différentiels ne ' relevant pas de la thérapeutique manuelle, son but principal n'est pas d'étiqueter un syndrome.
- Il se base essentiellement sur la palpation et sur l'observation des variations tissulaires (soft tissue) et sur la qualité du mouvement dans le corps.
- De par leurs variations, les soft tissue nous renseignent sur l'état des structures les plus profondes de l'organisme.
- Il n'y a pas de déplacement ou de subluxation vertébrale proprement dite en ce qui concerne le rachis. Le segment vertébral est fixé par une réaction réflexe due à une perturbation d'un des éléments du complexe de ce segment (capsule, ligament, muscle, dure mère, disque) . Ainsi ce segment est fixé dans la direction de la flexion, de l'extension, de la rotation ou de la latéroflexion, mais toujours dans les limites de la physiologie articulaire de ce segment.
- Cette notion de la fixation réflexe est valable pour n'importe quel segment articulaire du corps.
- Elle est très bien expliquée au niveau vertébral par la théorie sur la facilitation segmentaire du Pr Irvin Korr.
- Cette théorie élargit le champ d'action de l'ostéopathie structurelle car c'est tout un métamère qui est impliqué dans la facilitation segmentaire (dermatome, myotome ,cisclérotome, sclérotome).
- La facilitation segmentaire donne en plus une bonne explication des états tissulaires subnormaux appelés communément "lésions ostéopathiques".
- L'ostéopathe étant habilité à palper ces états tissulaires subnormaux et à les normaliser avant qu'ils ne dégénèrent. On mesure par là même les liens entre l'ostéopathie et la médecine préventive.

c) En quoi consiste le traitement en ostéopathie structurelle?

Le traitement vise principalement à soulager la douleur et à restaurer la qualité du mouvement dans le corps. Pour cela, le praticien utilise une grande diversité de techniques manuelles comportant non seulement les manipulations proprement dites, mais aussi des techniques de mobilisation articulaire, des techniques de soft tissue, des techniques de muscle energy, d'effleurages, etc....
- Les manipulations ne se font bien entendu jamais en force.
Elles utilisent essentiellement des techniques de levier (court, long et levier combiné) plus douces que les techniques directes. Ainsi l'ostéopathe ayant au préalable diagnostiqué le segment articulaire à traiter, met ce dernier en tension maximale puis exerce une impulsion de haute vélocité, suivie ou non d'un craquement perçu à l'oreille. C'est ce que les Anglo-saxons appellent le thrust. Ce thrust ne doit provoquer de douleur. Il est, nous le répétons, un mouvement de haute vélocité et de faible amplitude. Tout se passe comme si le segment articulaire à traiter ayant été mis sous tension maximale, l'impulsion donnée tendait à porter brusquement certains éléments de l'articulation au delà des limites de leur jeu volontaire et habituel, sans pour autant dépasser le jeu anatomiquement possible de l'articulation. Quant au craquement, il signifie tout simplement que le degré de mobilisation a été suffisant pour vaincre les résistances péri-articulaires et permettre ainsi une brusque séparation des surfaces articulaires. Il n'est en aucun cas la preuve du succès d'un traitement, il n'est que la preuve de la manipulation. En effet, n'importe quel thérapeute entraîné est capable de faire craquer n'importe quelle structure articulaire du corps humain, même si celle-ci ne nécessite aucun traitement. Et sans aller si loin, n'importe quel néophyte est capable de faire craquer ses doigts en tirant dessus. Une manipulation n'a donc de valeur que si un diagnostic précis est porté au préalable sur le segment articulaire à traiter, car en ostéopathie comme en médecine la thérapeutique n'est rien sans le diagnostic.
- Plusieurs explications ont été données sur 1e mécanisme du craquement dans le segment articulaire et notamment de Dowson et Right : "l'augmentation de l'écartement articulaire par la manipulation, diminue la pression sur le liquide synovial dans lequel les gaz dissous vont former une microbulle. Celle-ci, la pression diminuant encore, va éclater donnant le bruit de craquement.
- Les techniques de mobilisations articulaires, tout comme ces manipulations, utilisent aussi la mise en tension. Mais contrairement à la manipulation, une fois la mise sous tension obtenue, le thérapeute relâche sa pression et laisse lentement le segment articulaire revenir à sa position de repos. Puis il recommence à nouveau le même mouvement souple et élastique. Il effectuera ainsi plusieurs séries de mobilisation articulaire. Ces techniques douces, permettent par la répétition de leurs mouvements, d'augmenter l'amplitude articulaire d'un segment. Utilisées principalement quand la manipulation elle-même n'est pas possible, ou succédant à la manipulation confie complément de traitement.
- Les soft tissue, sont des techniques thérapeutiques des plans superficiels et profonds. Vu leur rôle majeur dans le diagnostic ostéopathique, ils ont une part importante dans 1e traitement. Ils peuvent être utilisés soit avant, soit après la manipulation, soit indépendamment de la manipulation.
- Au total, il existe bien entendu d'autres techniques de traitement citées en partie précédemment. Nous ne les détaillerons pas ici, le but de notre sujet n'étant pas d'en donner une explication détaillée. Ce qu'il faut simplement souligner, c'est que les manipulations ne sont pas le seul traitement en ostéopathie structurelle. Elles ne sont effectuées que lorsque le diagnostic le nécessite, car une manipulation effectuée à partir d'un diagnostic erroné ne sert à rien et peut en plus provoquer des problèmes là où il n'y en avait pas.

Dr Elie Paul Cohen: "Rapport de stage d'un Interne en Médecine Générale (I.M.G.) à la British School of Osteopathy (B.S.O.)" - UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) - FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE, 1989. pp 24-53

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